肉毒毒素高阶注射技术：肉毒毒素治疗面瘫后面部不对称~年轻女性患者，要求矫正“右侧面部瘢痕及微笑时口角歪斜”。患者幼年时右侧面部皮肤软组织发生外伤，损伤累及深部肌肉，清创缝合后面部瘢痕形成，并出现微笑时口角歪斜不对称。曾行面部注射填充、重睑等手术，对面部美容要求很高。中下面部检查发现，右侧从鼻翼外侧向外下走行的、长约10cm陈旧性瘢痕，扁平、颜色比正常皮肤淡;微笑时口角向左侧外上方倾斜，右侧上唇肌肉活动弱。

　　分析评估

　　根据患者面部受伤病史、面部检查的表现，推断患者右侧支配口唇向上、外上提拉肌肉的面神经颊支损伤或深部肌肉纤维化引起肌肉收缩不能，而对应的左侧上唇肌肉(提上唇鼻翼肌 、提上唇肌、颧肌、笑肌)过度活跃，从而导致微笑时口角向左侧外上方牵拉，呈现出口唇部的明显不对称。患者右侧面部陈旧性瘢痕对其外观影响很小，无手术矫正的必要，因此治疗方案在于改善其微笑时口角歪斜引起的面容不对称。

　　治疗方案

　　应用肉毒毒素可减弱健侧肌肉过度牵拉，恢复口唇周围肌肉力量动态平衡。因此，在患者左侧上唇，沿鼻唇沟于上唇肌肉的止点部位皮下注射肉毒毒素进行治疗，5U/点，共注射5点，每点间距约1cm(见下图示意图)。

　　疗效随访

　　肉毒毒素注射治疗四周后，患者微笑时口唇对称性得到显著改善(见下图)。微笑时，左侧上唇肌肉活动得到明显抑制，左右侧上唇肌肉力量平衡较术前明显提高，尽管右侧面容仍稍显僵硬。

　　讨论

　　各种原因(如炎症、外伤或手术、肿瘤等)引起的面神经损伤，面部表情功能丧失或缺陷为主要临床表现。面神经是人体第7对脑神经，主要功能是支配面部表情肌，同时还有部分神经纤维分布于舌前2/3的味蕾，以及控制泪腺、舌下腺等腺体分泌。支配面部表情肌的面神经可以分为5大分支，分别是颞支、颧支、颊支、下颌缘支、和颈支。

　　根据面神经损伤累及的部位不同，临床表现可表现为不同形式，如额部平坦、光滑，皱额、皱眉、眉上举障碍; 眼睑闭合不全、睑裂增大，外眦角下垂、下睑外翻，结膜慢性炎症、角膜外露; 鼻唇沟消失、鼻翼下降或塌陷;面颊部软组织臃肿、松弛、下坠，口腔内滞留食物;口周肌肉萎缩、口唇变薄，闭合不全、口角歪斜，语音不清等。

　　临床上面神经损伤多为单侧损伤，引起患者面容不对称，尤其是口唇、眼部的不对称，对患者的生活、社会交往影响更大。

　　临床针对面瘫引起的面部不对称常采用综合治疗方法，包括手术(面神经损伤修复、动力性功能重建、静态悬吊、皮肤松弛整复术等)，药物(肉毒毒素等)，理疗、功能康复锻炼等。

　　肉毒毒素是一种类神经毒素，其通过阻断突触前膜钙离子介导的乙酰胆碱释放从而使支配的肌肉麻痹。在临床，肉毒毒素早被应用于斜视、斜颈、面肌痉挛等疾病治疗。在整形美容外科领域，其广泛应用于面颈部动力性皱纹、咬肌肥大、腓肠肌肥大、斜方肌肥大、腋臭等治疗。

　　应用肉毒毒素治疗面瘫后的面部不对称，主要是通过两方面的作用机理实现，一是对健侧过度活跃的肌肉进行注射，改善两侧面容的对称性;另一方面是对面瘫后神经再生异常引起的面肌联带运动肌肉进行注射，减轻面部表情时的异常肌肉活动。本案例即通过第一种作用机理实现治疗效果。肉毒毒素注射其疗效一般维持4-6个月，需根据目标肌肉肌力恢复情况重复治疗。

　　总结

　　本案例，患者外伤引起右侧口唇周围向上和外上的肌肉功能障碍，左侧上唇肌肉代偿过度引起微笑时口角向左外上方歪斜。通过在健侧鼻唇沟皮下肉毒毒素注射，松弛局部肌肉过度收缩，可有效地改善了患者微笑时口唇的不对称。